Vervangingsregeling

Dit formulier is alleen bedoeld voor artsen/verloskundigen (zorgprofessionals).
Vul a.u.b. dit formulier volledig en naar waarheid in. MML-Medical BV zal dit formulier beoordelen. Houd de koperspiraal waarvan de plaatsing niet is gelukt apart en bewaar deze. Afhankelijk van de reden van mislukken van de plaatsing, vragen wij u deze op te sturen aan ons antwoordnummer. Met het invullen van dit formulier geeft u toestemming tot het bewaren van de gegevens voor post marketing surveillance. Deze gegevens zullen in dat geval worden gedeeld met de fabrikant. Uw gegevens zullen enkel voor dat doel worden opgevraagd en bewaard. Indien nodig kunnen wij aanvullende vragen stellen.

Formulier vervangingsregeling

Informatie van de mislukte plaatsing
Type IUD
Etherena TCu380A
Heeft er een gynaecologische bepaling plaats gevonden van de grootte en positie van de uterus?
Ja
Nee
Positie
Anteverted
Retroverted
Wilt u een vervangende koperspiraal ontvangen? Zo ja welk type
Etherena TCu380A Be Free
TCu380A Be Free
Multi-arm Cu 375 Standard Be Free
Multi-arm Cu 375 Short Be Free
Nee
Zijn er NA verwijdering nog gezondheidsklachten opgetreden of gebleven?
Ja
Nee
Informatie aanvrager
Beroep
Huisarts
Gynaecoloog
Verloskundige
Anders
Informatie van de patiënte
Nullipara of Multipara
Nullipara
Multipara
IUD indicatie
Anticonceptie
Noodanticonceptie
Heeft patiënte een menstruatiecup gebruikt na plaatsing van het IUD?
Ja
Nee
Is er sprake van een postpartum plaatsing?
Ja
Nee
Gaf patiënt borstvoeding ten tijden van plaatsing?
Ja
Nee
Heeft er echografische controle plaatsgevonden na de plaatsing?
Ja
Nee
Is/was er een controleafspraak na plaatsing binnen 4-6 weken?
Ja
Nee

Tijdens het plaatsen van een spiraal kan er wel eens iets niet helemaal goed gaan. Ook komt het soms voor dat een spiraal na plaatsing niet goed (meer) zit. Erg vervelend voor de gebruiker. Voor deze gevallen biedt MML een vervangingsregeling. MML levert kosteloos een vervangende spiraal die dan geplaatst kan worden. Helaas is er geen mogelijkheid tot teruggave van geld.
Wordt de gebruiker naar de 2e lijn (naar het ziekenhuis) verwezen voor een plaatsing, dan kan de kosteloze vervangende spiraal worden meegenomen. Er bestaat een aparte DBC-code (declaratiecode, zie onder) voor vrouwen die zelf een spiraaltje meenemen naar het ziekenhuis. Wanneer deze DBC-code wordt toegepast in het ziekenhuis, worden alléén kosten gerekend voor het plaatsen en NIET voor de spiraal. Hierdoor betaalt de gebruiker niet 2x voor de koperspiraal.

Voor de gynaecologie: DBC-code zorgproduct 210301015 en DBC-code zorgactiviteit 037180.

Contact

De Etherena TCu 380A koperspiraal wordt in Nederland gedistribueerd door MML-Medical BV en worden geproduceerd door Pregna International LTD uit India (een van de grootste fabrikanten van spiralen ter wereld).

MML-Medical
Terborgseweg 62
7064 AH Silvolde
T +31 (0)315-642645
F +31 (0)315-640274
E info@mml-medical.nl

Stel een vraag

Delen

Privacystatement          © MML-Medical